SNM治疗女性盆底疾病

盆底是由肌肉、韧带和筋膜组成的复合体，在骨盆下部形成多层结构。盆底有几个重要的任务：作为运动和平衡的“核心”肌肉群的一部分、支持和控制盆腔内脏结构、性功能。女性盆底功能障碍可能表现为尿急-尿频综合征、急迫性尿失禁（Urgency Urinary Incontinence, UUI）、尿潴留（Urinary Retention, UR）、肠功能障碍、骨盆疼痛、盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse）、性功能障碍等多种临床综合征。

药物治疗和行为治疗是大多数盆底功能障碍疾病的标准一线治疗。这些治疗方式依然存在副作用、治疗效益不足和患者长期依从性差等问题。比如，对于难治性膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）或不能耐受药物治疗的那些患者其疗效是有限的。对于一些患者，虽然肠囊扩张成形术在缓解OAB症状方面是非常成功的，但该手术存在显著的短期和长期并发症，包括：肠梗阻、瘘管、吸收不良、破裂、粘液潴留、复发感染以及膀胱不完全排空需要清洁间歇导尿（Clean Intermittent Catheterization, CIC）。

骶神经调控（Sacral neuromodulation, SNM）是利用电刺激调节膀胱和其它盆腔脏器的生理反应。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已经批准SNM用于治疗急迫性尿失禁、尿频-尿急综合征、非梗阻性尿潴留以及大便失禁（Fecal incontinence, FI）。同时，还有多项研究评估了SNM治疗其它女性盆底疾病的有效性。为了了解SNM治疗女性盆底疾病的最新证据，我们分析了FDA已批准的适应症及尚未批准的适应症（如盆腔疼痛、便秘、神经源性膀胱）。

对于OAB患者，行为疗法和药物治疗两种策略都治疗不充分或存在不可接受的副作用时，美国泌尿协会（American Urological Association，AUA）指南建议“三线”治疗方案，肉毒杆菌毒素（B级建议）、SNM或胫后神经调节（PosteriorTibial Nerve Modulation, PTNM）（C级建议）。

在一项比较SNM和肉毒杆菌毒素在治疗女性难治性OAB的疗效差异研究中，肉毒杆菌毒素与SNM相比，改善率具有显著性差异，但临床意义尚不确定，因为肉毒杆菌毒素导致尿路感染的发生率更高；另一项研究对比了SNM与药物在治疗OAB患者的疗效差异，随访6个月时，SNM组的成功率为61%，而药物治疗组的成功率仅为42%；在最近的一项多中心研究中报告了SNM治疗OAB的长期（60个月）随访结果，38%的患者在60个月的随访过程中已完全治愈，总体成功率达到了67%。不良事件中，22%是刺激参数调整引起的，植入部位疼痛约占15%，还有13%的患者随着时间的推移失去疗效。

SNM作为“三线”治疗的一种方式，存在以下优势：

（1）SNM更具有整体疗效，在不破坏某一具体功能的平衡下，逐步恢复病人的盆底功能；

（2）SNM的潜在治疗益处不局限于膀胱，还可以缓解与泌尿、生殖以及肠功能障碍症状；

（3）SNM是一种安全、有效、完全可逆的治疗方法，可以持续数十年。

尿潴留的病因中，女性与男性之间存在差异，女性非梗阻性尿潴留的管理是具有挑战性的。许多女性接受a-阻滞剂、尿道扩张、CIC或永久性引流治疗，但大多女性反映CIC会带来明显的不适感，更倾向于选择其他疗法。

一项回顾性研究报告了SNM对26例福勒综合征（Fowler’s syndrome, FS）患者的治疗效果，在72个月的随访过程中，77%的患者无需CIC自行排尿，并且通过分析尿动力学数据发现，SNM治疗后括约肌活动没有改变，而逼尿肌活动增加。一些功能性MRI和正电子发射断层扫描（positron emission tomography, PET）研究表明，FS患者的大脑对膀胱传入神经的反应减弱，而SNM逆转了与膀胱控制有关的大脑基质区域失活这一行为。SNM的传入活动到达导水管周围灰质，可能是因为SNM阻断了尿道对膀胱传入信息流的抑制，从而使排尿成为可能。

FI定义为不自主的粪便丢失，其确切患病率尚不清楚。女性自然分娩是FI最常见的诱发因素，创伤性自然分娩后肛门失禁的发生率在9%~45%之间。FI患者的非手术治疗包括饮食调整、药物治疗、生物反馈、注射填充剂和射频应用于肛门括约肌。目前，美敦力InterStim设备已获FDA批准用于FI治疗。

几项随机试验报告了SNM对FI患者的良好疗效。一项前瞻性、多中心研究中，133例患者中有120例患者接受了永久性植入，24个月随访时的成功率达到了85%，41%的患者实现了100%的粪便控制。

疼痛是间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome, IC/BPS)的主要症状。疼痛发生在耻骨上区、尿道、阴道、直肠，有时也发生在生殖器外的位置，如下腹部和下背部。IC/BPS患者常通过排空来缓解与膀胱充盈相关的疼痛(而OAB患者排空则是为了防止尿失禁)。因此，对这类患者来说，控制疼痛和急迫感是至关重要的。

已有研究报道了SNM在缓解此类患者疼痛方面的有效性。一项前瞻性、单中心研究评估了SNM对治疗难治性IC疗效，结果显示在14个月随访时，疼痛评分从5.8下降到1.6，94%的患者症状持续改善；另一项前瞻性研究观察了33例顽固性IC患者接受SNM治疗的效果，对排尿日记数据分析显示，在尿频、疼痛、最大排尿量方面均有显著改善。但这些研究都是样本量较小的观察性研究，AUA指南建议患者最初应接受适当口服药物或滴注治疗方案，并优化疼痛控制方案，若仍有排尿障碍可考虑SNM，但必须让患者明白，SNM仅适用于排尿症状，对排尿症状外的其它症状（疼痛）没有明显的证据，其治疗影响是不可预测的。

SNM对难治性便秘也显示了良好的结果。尽管缺乏循证数据，但现有证据表明SNM治疗可为特发性缓慢或正常传输型便秘和梗阻性排便的特定患者提供有益的结果。

目前，SNM治疗NB的有效性存在争议，既往研究大多存在样本量小和群体异质性的问题。一项研究描述了24名不完全性脊髓损伤导致的NB患者，根据患者的主要症状将患者分为尿潴留组（n=13）和OAB组（n=11），平均随访61个月。研究结果显示，尿潴留组中约70%的患者排尿参数改善率＞50%，导尿次数显著减少，排尿频率和排尿量显著增加，38%的患者不再需要导尿；OAB组中，80%的患者改善率＞50%，7例急迫性尿失禁患者中有3例患者可保持完全干燥，这项研究说明了SNM对脊髓损伤患者的排尿功能障碍具有双重效果。然而，小样本量研究在患者分组后，不利于临床试验数据的普遍性。神经系统病因存在进行性变化的患者，其治疗效果可能会逐渐降低。

大部分SNM的并发症比较轻微，无需手术就可消除。近期器械相关不良事件和再手术率的发生率明显降低，这归功于电极放置技术的进一步改进和参数的进一步优化。SNM常见的副作用：随着时间的推移，疗效的降低或丧失；植入部位疼痛；刺激引起的疼痛等。其中，植入部位疼痛的发生率15%-42%，再手术率9%-33%，植入部位疼痛是再手术的常见原因。

SNM改善了女性盆底疾病的管理，SNM技术的优化为不可逆的破坏性/重建手术（膀胱扩大术和尿路改道术）提供了极好的替代方案。OAB作为最常见的女性盆底疾病，影响着数百万女性，当保守疗法未能改善患者症状时，SNM可考虑作为下一步治疗的首选步骤。

这些研究报告在评估方法（量表）及疗效定义方面存在差异，导致多种主、客观结果的综合评估未能系统进行。本文主要参考在Ahmed s等人在Arab journal of urology上发表的综述文章：Sacral neuromodulation for female pelvic floor disorders，并结合其他资料做出修改。