脑深部电刺激术治疗难治性抑郁症的程控策略探索

抑郁症作为一种常见且有较高致残率的疾病正在引起人们越来越多的重视。虽然大部分患者对于药物和心理治疗有效,但仍有近1/3的患者在接受了规范的治疗后无法得到改善,被称为难治性抑郁症(treatment-resistant depression,TRD)。对于这些患者,可考虑行脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)治疗。已有一些研究报道DBS治疗TRD获得了良好的治疗效果。该领域研究最多的靶点是胼胝体扣带回(subcallosal cingulate gyrus,SCG)。DBS治疗TRD的常规参数来自于DBS治疗运动障碍疾病的经验,针对抑郁症的DBS程控规范策略尚未明确。目前,关于DBS治疗TRD的研究多采用130Hz的高频刺激。如果患者症状改善不佳,则较多滴定增加幅度(电流和电压),而较少选择增加脉宽。

    日前,一项在《柳叶刀·精神病学》发表的单中心、双盲、随机对照交叉试验,纳入DSM-IV重度抑郁症和双相抑郁症患者(规范治疗1年以上无效,HDRS-17≥20分),旨在探讨DBS治疗TRD的有效参数设置,比较长脉宽(long pulse width,LPW)和短脉宽(short pulse width,SPW)DBS刺激的有效性和安全性。研究分为随机化和交叉两个阶段。主要的结局指标是6个月和12个月时17项汉密尔顿抑郁量表(17-item Hamilton Depression Rating Scale,HDRS-17)评分较基线的变化,评分减少≥50%被认为是应答,评分≤7分被认为是缓解。
      在随机化阶段,患者被随机分为2组,分别接受6个月的LPW和SPW的DBS刺激。2组患者的电刺激频率均为130Hz。在LPW组,患者的起始脉宽为210μs,电压为恒定的3V。此后根据患者的改善情况,可将脉宽以60μs的步进最高增加到450μs。而在SPW组,患者的起始电压则为4V,脉宽为恒定的90μs。此后根据患者的改善情况,可逐渐增高电压,最高可达8V。6月后试验进入交叉阶段,对治疗无应答的患者交叉进入另一治疗组,再接受6个月的治疗。其余患者则维持原治疗参数。
      该研究最终纳入22名患者,其中10名患者被随机分配到LPW组,另外12名则进入SPW组。试验进行6月时,LPW组的5名无应答者交叉进入SPW组,而SPW组的6名无应答者则交叉进入LPW组。研究至12个月时整体研究样本的HDRS得分显著下降,从基线时的平均23.7分降至平均13.4分。22名患者中,在6个月和12个月时分别有10名(45%)和11名(50%)达到了应答标准。
    两组患者的应答率相似,但12个月时LPW联合治疗组的缓解率是SPW组的2倍(36% vs 18%)。而且LPW组比SPW组有更多的部分应答者(即25%≤HDRS评分下降≤49%),以及更少的绝对无应答者(即HDRS评分下降<25%)。
    在帕金森病的STN-DBS治疗中,较长的脉宽通常会引起更多的副作用,因此治疗窗较窄。然而该研究在两组患者的副作用方面未发现明显差异。原因可能是SPW组使用了高电压。
    该研究的结果表明长脉宽和短脉宽的SCG-DBS对于TRD患者同样安全和有效。长脉宽电刺激的优势可能在于有更高的电流密度、更广的电场空间分布,除了能激活大的有髓纤维以外,还可能激活小的无髓纤维。
   虽然由于样本量较小,并且选择性交叉,该研究的结论尚需进一步检验。但我们仍能从其中获得重要的提示,即对短脉宽电刺激无反应的抑郁症患者,可尝试使用较长的脉宽。除了改变幅度以外,DBS治疗抑郁症患者还可以多尝试调节别的参数。
参考文献:
Ramasubbu R, Clark DL, Golding S, et al. Long versus short pulse width subcallosal cingulate stimulation for treatment-resistant depression: a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet Psychiatry. 2020 Jan;7(1):29-40.


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